Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание нервной системы. В головном и спинном мозге развиваются множественные очаги демиелинизации(потеря нервными волокнами миелиновой оболочки), что в свою очередь приводит к различным неврологическим нарушениям.

Наиболее частые клинические проявления РС:

1. Астенический синдром;

2. Нарушения чувствительности;

3. Спастичность мышц;

4. Диплопия (двоение в глазах);

5. Дисфункция тазовых органов (нарушения мочеиспускания, дефекации, сексуальной сферы);

6. Нарушения координации движений;

Несколько реже наблюдаются расстройства когнитивной сферы(память, мышление, концентрация внимания), вегетативные нарушения (потоотделение, сердечно-сосудистые функциональные дисфункции), поражение черепно-мозговых нервов.

Рассеянный склероз имеет различные типы течения; в большинстве случаев наблюдается постепенное прогрессирование симптоматики и неврологического дефицита.

Расстройства функций тазовых органов – наиболее частые симптомы при рассеянном склерозе. Тазовые дисфункции можно разделить на три группы: нарушения мочеиспускания, нарушения дефекации и сексуальные дисфункции. Нарушения функции мочевого пузыря – одна из самых частых проблем при РС.

Расстройства мочеиспускания значительно снижают качество жизни пациента, его бытовую и социальную адаптацию. И хотя нарушения уродинамики при РС редко приводят к поражению почек (для чего требуется длительное и грубое нарушение оттока мочи), именно почечная патология (гидронефроз и связанная с ним почечная недостаточность, а также возникающие уроинфекции) является одной из основных причин смерти при РС.

Совокупность расстройств мочеиспускания при заболеваниях нервной системы- т.н. нейрогенный мочевой пузырь (НМГ). Симптоматика НМГ при РС весьма вариабельна, что связано с диффузным поражением ЦНС. Основные жалобы:

1. императивные позывы (внезапно выраженный позыв)

2. учащенное мочеиспускание

3. ургентное недержание мочи  (внезапно выраженные позыв, сопровождающийся потерей мочи)

4. трудности при начале мочеиспускания (необходимость долгого натуживания)

5. прерывистое мочеиспускание

6. ночной энурез

В терапии расстройств мочеиспускания при РС, помимо фармакотерапии, важную роль могут играть специфические физические упражнения из йогатерапии – в первую очередь задействующие мышцы тазового дна.

В рандомизированном контролируемом исследовании(РКИ) рассматривалось влияние упражнений йоги на функцию мочевого пузыря у пациентов с РС. Кроме упражнений на мышцы тазового дна, были использованы отдельные дыхательные и релаксационные техники. В программе участвовали 11 пациентов, страдающих РС и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, средний возраст составил 46 лет; средняя продолжительность заболевания 17 лет. На протяжении 21 дня пациенты выполняли 2- часовую программу йогических упражнений. В результате программы показано значительное улучшение таких показателей, как объём остаточной мочи, частота мочеиспускания, произвольное удержание мочи и общая оценка мочеполовых расстройств. По мнению авторов, исследование демонстрирует безопасность и эффективность упражнений йоги в отношении нейрогенных расстройств мочеиспускания (Patil N.J. et al., 2012).

Изменения сексуальной функции отмечаются у пациентов РС в 35-87% случаев, тем самым негативно влияя на качество жизни. Сексуальные дисфункции наблюдаются как в мужской популяции — эректильная дисфункция, нарушения эякуляции, реже снижение либидо, так и в женской — аноргазмия, снижение либидо, уменьшение вагинальной любрикации (DasGupta R., Fowler C.J., 2002). Патогенез сексуальных дисфункций при РС весьма сложен и по видимому, включает в себя как органические изменения спинного мозга, так и личностную реакцию на болезнь, изменения социальных отношений, тревожно-депрессивные расстройства (Foley F.W., 2001, Landtblom A.M., 2006).

При этом исследования показывают, что регулярное выполнение техник йоги может положительно влиять на сексуальную сферу у женщин, страдающих РС.

60 пациенток РС были рандомизированы на группу йоги и группу контроля. Группа йоги в течение 3 месяцев 2 раза в неделю выполняла программу, состоящую из медленных движений хатха-йоги, дыхательных упражнений и практик сосредоточения ума. По истечении 3 месяцев обе группы были обследованы с помощью опросников для оценки и сравнения результатов с исходными данными. Исследователи обнаружили статистически достоверное улучшение физической активности и сексуальной удовлетворенности в группе йоги по сравнению с контрольной. В группе йоги было выявлено улучшение показателей, тогда как в контрольной группе были выявлены симптомы ухудшения течения болезни (Najafidoulatabad S. et al., 2014).

Контролируемые исследования показывают, что аутогенная тренировка и мышечная релаксация, применяемые ежедневно в течение 10 недель, приводит к увеличению энергии и бодрости, а также к снижению ролевых ограничений, связанных с эмоциональными и физическими проблемами пациентов, страдающих РС (Sutherland G. et al., 2005).

Лечение рассеянного склероза методами медикаментозной терапии заключается в купировании и предупреждении обострений. Для купирования обострений препаратами первого ряда являются глюкокортикоидные гормоны, которые достоверно ускоряют регресс неврологических проявлений в период обострения (Raine C., 2008). Для предупреждения обострения применяются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС).

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи фармакотерапии РС, методы реабилитации занимают важное место в лечении больных РС, способствуя повышению качества жизни, социальной и бытовой адаптации. Ранее больным с РС зачастую рекомендовалось избегать физических нагрузок, так как нагрузки сопровождаются повышением температуры тела, что в свою очередь может усиливать проявления заболевания. Однако в настоящее время широко принятым является мнение, согласно которому дозированные и правильно подобранные физические нагрузки не только безопасны для пациентов РС, но и могут оказывать благоприятное воздействие на проявления заболевания. Данная точка зрения подтверждена результатами системных обзоров и мета-анализов (Baker N.A., 2001).

Обзор 26 исследований, включавших 1295 участников, показал, что физические упражнения не ассоциированы с риском обострений РС и неблагоприятных событий, который оказался не выше, чем в здоровой популяции. Частота рецидивов составила 6.3% и 4.6% для контрольных групп и групп упражнений, соответственно (Pilutti L.A. et al., 2014).

Исследование, включавшее 632 пациента с РС, показало, что физические упражнения не провоцируют обострения заболевания. Более того: в подгруппе пациентов, наиболее активных физически, показатели количества рецидивов оказались самыми низкими (Tallner A. et al., 2012).

Упражнения на выносливость в течение длительного периода (12 месяцев) приводят к устойчивому повышению максимального потребления кислорода (VO2 peak) у пациентов РС; имеется также умеренное влияние на уровень утомляемости, что обнаруживается лишь после 9 месяцев занятий. Данные показатели менялись по-разному в подгруппах пациентов РС в соответствии с их базовыми уровнями утомляемости (Schmidt S. et al., 2014).

По данным мета-анализа, включавшего 22 научные работы с участием 600 пациентов РС, физические упражнения умеренно улучшают функцию ходьбы в данной популяции (Snook E.M. et al., 2009).

Одна из особенностей физической реабилитации при РС cостоит в том, что повышение температуры тела пациента может приводить к ухудшению состояния и усилению симптоматики (Smith R.M. et al., 2006). Тепловая чувствительность свойственна 58% больных РС и может быть причиной обострений заболевания, а также быть ограничением в подборе и применении физических упражнений. Исследование Skjerbek A.G. et al. показывает, что повышение температуры тела, индуцированное упражнениями, ассоциировано с увеличением количества и тяжести воспринимаемых симптомов у лиц РС с тепловой чувствительностью. Данная категория пациентов переносит упражнения с сопротивлением лучше, чем упражнения на развитие выносливости, которые в большей степени повышают температуру тела (Skjerbek A.G. et al., 2013).

Для пациентов с высокой тепловой чувствительностью адекватным вариантом физической реабилитации могли бы стать комплексы упражнений, включающие мягкое воздействие на опорно-двигательный аппарат и висцеральные системы, упражнения на равновесие и координацию, элементы мышечной релаксации и аутогенной тренировки, не приводящие к перегреву тела.. Подобной системой упражнений является йогатерапия — система психофизиологической регуляции, зародившаяся на территории современной Индии более 3000 лет назад и активно использующая глубоко проработанные технические приёмы работы с опорно-двигательным аппаратом, кардиореспираторной системой и вниманием. В результате использования специфических гимнастических и дыхательных приёмов реализуется совокупность проприоцептивных, сомато-висцеральных, висцеро- висцеральных рефлексов и воздействий, многообразных влияний на процессы кровообращения, дыхания, вегетативные механизмы регуляции. Исследованиям физиологических эффектов йоги в последние несколько десятилетий посвящено значительное количество научных работ (Ebert D., 1986).

Существенное число исследований посвящено также влиянию йоги на состояние пациентов с различной патологией, включая РС. Одно из исследований проводилось на трёх рандомизированных группах больных по 30 человек, страдающих РС (йога, аэробные упражнения и контроль). В итоге качество жизни наиболее значимо улучшилось в группе йоги, аэробные упражнения также улучшили качество жизни по сравнению с контрольной группой. Исследователи настоятельно рекомендуют центрам и организациям РС рассматривать вопрос о включении реабилитационных программ в постоянную работу с пациентами (Hassanpour-Dehkordi A. et al., 2014).

Восемь пациентов с рецидивирующе-интерметтирующей формой РС (с выраженностью заболевания до 6,0 баллов по шкале EDSS) выполняли программу упражнений йоги (под руководством преподавателя) дважды в неделю на протяжении 12 недель. Для оценки степени слабости и равновесия использовались шкалы Fatigue Severity Scale (FSS) и Berg Balance Scale (BBS); трехмерный анализ походки оценивался с помощью системы Vicon 612 с шестью камерами до и после терапии. После проведения курса получены статистически значимые улучшения в равновесии, длины шага и скорости ходьбы, а также уменьшение слабости. Сила сгибателей бедра и голеностопа, подошвенного сгибателя стопы были также улучшены, но статистически незначимо. Таким образом, йогатерапия является безопасным и полезным вмешательством для уменьшения утомляемости, улучшения функций ходьбы и равновесия у больных рассеянным склерозом (Guner S. et al., 2015).

Рассеянный склероз приводит к мнестическим нарушениям (дефициту памяти) в 50% случаев. На данный момент отсутствуют эффективные фармакологические методы лечения мнестических расстройств при РС.

В целом физическая активность оказывает позитивное воздействие на пластичность головного мозга, синаптическую реорганизацию и адаптацию к условиям повреждения мозга. Частота и интенсивность физических нагрузок – важные условия для ремоделирования мозга и позитивного эффекта реабилитации, в связи с чем упражнения являются важным инструментом для улучшения неврологических функций для пациентов с патологией нервной системы (Achiron A. et al., 2008). Исследования показывают, что регулярные физические упражнения (ФУ) могут улучшать  ряд нейробиологических процессов, что позитивно сказывается на состоянии пациентов при неврологических заболеваниях, в том числе при РС. Это может быть опосредовано влиянием на выработку нейроактивных протеинов – инсулин-подобного фактора роста, который действует как нейропротективный агент; физические упражнения способны индуцировать его выработку при РС. Кроме того, ФУ также влияют на выработку мозгового нейротрофического фактора (brain-derived neurotrophic factor), играющего роль в формировании настроения, процессах обучения и памяти, нарушающихся при РС. Учитывая, что дегенерация аксонов и церебральная атрофия имеют место уже  в начале заболевания, применяемые с самого начала физические упражнения будут способствовать процессам нейропротекции, нейрорегенерации и нейропластичности и снижать отсроченные проявления инвалидности (White L.J. et al., 2008).

Из арсенала йогатерапии может быть использован перечень техник, способных оказать существенное влияние на функции тазовых органов, равновесие, утомляемость, уровень тревожности и депрессии.

Практика йоги при РС подбирается исходя из текущего состояния пациента. При минимальных проявлениях заболевания (например, незначительные расстройства чувствительности) практика йоги может строиться без ограничений, возможны занятия в общей группе). При более выраженных и тяжелых проявлениях РС – расстройства координации и равновесия, головокружение, спастике мышц — программа упражнений также строится исходя из текущих возможностей только индивидуально.